Intolerância à lactose, frutose ou sorbitol: por onde começar?

Distensão depois do café com leite, gases insuportáveis após uma fruta, diarreia que aparece sempre que se come algo doce. Sintomas parecidos, culpados diferentes. Lactose, frutose e sorbitol são três açúcares que, quando mal absorvidos, produzem quadros quase idênticos — e exigem condutas bem distintas.

Antes de cortar laticínios, frutas ou pão por conta própria, vale entender o mecanismo comum e como diferenciar cada má-absorção de forma objetiva, sem restrições alimentares longas e desnecessárias.

O mecanismo comum

Quando um carboidrato não é absorvido no intestino delgado, ele segue para o cólon. Lá, a microbiota local fermenta esse açúcar e libera gases — principalmente hidrogênio (H₂) e, em alguns perfis, metano (CH₄). Esse processo também atrai água para a luz intestinal por efeito osmótico.

O resultado clínico é previsível: distensão, flatulência, cólica e alteração do hábito intestinal — geralmente diarreia, às vezes constipação. Como o mecanismo é o mesmo, os sintomas se sobrepõem. A diferença está em qual açúcar deflagra o quadro.

O sintoma é a fermentação. O diagnóstico é descobrir o substrato.

01 · Intolerância à lactose

A lactose é o açúcar do leite. Sua absorção depende da enzima lactase, produzida na borda em escova do intestino delgado. Quando a atividade da lactase é baixa, a lactose chega íntegra ao cólon e é fermentada.

Existem dois cenários principais:

• Hipolactasia primária: redução geneticamente programada da lactase a partir da infância. É a forma mais comum e atinge cerca de 70% dos adultos brasileiros, com variação por ancestralidade.
• Deficiência secundária: resultado de lesão da mucosa por gastroenterite, doença celíaca, SIBO ou quimioterapia. Costuma ser reversível ao tratar a causa de base.

O teste respiratório com 25g de lactose mede a elevação de H₂ e CH₄ no ar expirado em coletas seriadas. O manejo inclui redução do consumo de lactose, uso de lactase exógena em refeições eventuais e atenção a cálcio e vitamina D na dieta.

02 · Má-absorção de frutose

A frutose é absorvida pelo transportador GLUT5, que é saturável. Em pessoas com baixa expressão do transportador, doses moderadas já excedem a capacidade de absorção. O excesso segue ao cólon e é fermentado.

O quadro é frequentemente confundido com SII e pode aparecer com:

• Frutas em grande quantidade, especialmente maçã, pera e manga
• Mel, xarope de milho de alta frutose e refrigerantes
• Frutanos (trigo, alho, cebola), que liberam frutose durante a digestão

O teste respiratório utiliza 25g de frutose como substrato. Importante diferenciar da rara intolerância hereditária à frutose, uma condição genética grave que exige manejo completamente distinto.

03 · Sorbitol e outros poliois

O sorbitol é um poliolpresente naturalmente em ameixa, pera, maçã e pêssego, e amplamente usado como adoçante em produtos "diet", "light", balas, chicletes e pastilhas. Sua absorção intestinal é lenta e parcial mesmo em pessoas saudáveis.

Em quantidades pequenas — 5g é a dose padrão do teste respiratório — já é possível identificar má-absorção significativa em pacientes sintomáticos. O manejo costuma ser direto: leitura de rótulos e limitação de produtos com sorbitol, manitol, xilitol e maltitol.

04 · Por onde começar a investigação

A escolha do primeiro teste deve ser guiada pela história alimentar, não por um protocolo único. Algumas pistas práticas:

• Piora clara com leite, queijos frescos e sorvete → começar pela lactose
• Sintomas após frutas, mel, pão e massas → investigar frutose primeiro
• Quadro ligado a balas, chicletes e produtos sem açúcar → sorbitol
• Sintomas inespecíficos, distensão precoce e história de SII → vale considerar também o teste para SIBO

05 · O que fazer com o resultado positivo

Um teste positivo não significa exclusão eterna do alimento. A abordagem mais consolidada hoje é a dieta low-FODMAP em três fases — restrição curta, reintrodução guiada e personalização — conduzida idealmente com apoio nutricional.

Restrições prolongadas e amplas, sem reintrodução, empobrecem a microbiota, prejudicam a vida social e raramente são necessárias. Identificar o limiar individual é mais útil do que cortar grupos inteiros de alimentos por anos.